La gran disolución de Medicaid | La Nación

El ascenso de Ronald Reagan a la presidencia asestó un rápido golpe a los pobres del país, especialmente a aquellos que tuvieron la desgracia de enfermarse. El presupuesto de su administración para 1981 impuso profundos recortes a Medicaid, lo que aumentó la presión financiera sobre los estados para reducir la elegibilidad y eliminó a unos 600.000 beneficiarios del programa a principios de la década. Un estudio de 1983 El diario Nueva Inglaterra de medicina examinó las consecuencias para la salud de los recortes de Medicaid en California, donde se eliminó la cobertura para 270.000 personas. Un sujeto del estudio que perdió la cobertura murió de una hemorragia cerebral (no podía pagar los medicamentos para la presión arterial que la habrían prevenido), otro de una úlcera estomacal (escupió sangre durante 10 días antes de buscar ayuda por temor a las facturas de la sala de emergencias) y un tercio por un posible ataque cardíaco (se quedó sin medicamentos para el corazón que no podía permitirse el lujo de reponer). Este episodio tiene más que un interés histórico: estamos a unos seis meses de nuestra propia versión de lo que los expertos llaman la gran «desconexión de Medicaid».

En abril, la “disposición de cobertura continua” de la era de la pandemia, que obligó a los estados a mantener cubiertos continuamente a los beneficiarios de Medicaid durante la emergencia de salud pública de Covid-19, expiró, lo que aumentó considerablemente la inscripción. Esto ya ha dado lugar a que casi 8 millones de beneficiarios hayan optado por no participar en el programa con resultados predecibles. Por ejemplo, a Patricia Jones, una mujer de 62 años de Virginia Occidental con problemas cardíacos y una infección sanguínea reciente, recientemente se le dio de baja de Medicaid porque los $1,765 al mes que recibía en beneficios de sobreviviente por discapacidad después de la muerte de su esposo en marzo eran $149. demasiado alto para calificar, El Correo de Washington reportado recientemente. (Aún tiene que encontrar una cobertura alternativa). Los expertos predicen que alrededor de 24 millones de afiliados podrían perder su cobertura cuando se complete la implementación.

Estas enormes cifras son menores que las pérdidas de cobertura desde principios de la década de 1980, y es seguro que a continuación se producirán daños generalizados. Pero el llamado “lanzamiento de Medicaid” no es tan nuevo como podría parecer. Antes de la pandemia, un gran número de personas perdían la cobertura de Medicaid cada año, gracias a los cambios marginales en la elegibilidad y a la burocracia administrativa. Esta característica, inherente a muchos programas sujetos a verificación de recursos, siempre ha comprometido la cobertura y ha causado sufrimiento a quienes dependen de este programa crítico. Estas brechas en la cobertura son muy comunes en el fragmentado sistema de seguros de Estados Unidos y socavan la esencia misma de lo que la atención médica puede hacer.

Practico la medicina de UCI en Massachusetts, un estado donde sólo el 2,5 por ciento de los residentes no están asegurados y que, por lo tanto, puede considerarse la mayor historia de éxito en la cobertura sanitaria estadounidense. Sin duda veo menos privación médica que mis colegas en estados como Texas, donde la tasa de personas sin seguro ronda el 18 por ciento. Sin embargo, puedo ver cómo las brechas de cobertura reforzadas por un sistema mosaico afectan la vida de mis pacientes. Estos lapsos pueden causar interrupciones potencialmente mortales en la atención. La imposibilidad de surtir una receta de insulina debido a una fuga o un cambio en la cobertura, por ejemplo, puede provocar emergencias diabéticas agudas, incluso potencialmente mortales, que llevan al paciente a la unidad de cuidados intensivos.

Incluso cuando las interrupciones de la cobertura no son extremadamente peligrosas para la vida, invariablemente desconectan a los pacientes del sistema de atención médica y socavan el diseño común en curso que debería ser la base de una atención médica eficaz. Después de todo, la mayoría de los beneficios de la atención médica moderna no provienen de la atención de emergencia brindada en lugares como salas de emergencia o unidades de cuidados intensivos, por muy importante que sea. Más bien, la salud se protege a través de relaciones terapéuticas a largo plazo entre los pacientes y los médicos de atención primaria que permiten reconocer los problemas médicos y manejar cuidadosamente los problemas crónicos. Los pacientes con presión arterial alta no tratada que están excluidos de dicha atención, por ejemplo, pueden experimentar una disminución lenta y silenciosa en su función renal y cardíaca, hasta que el líquido del día llena sus pulmones y terminan en una unidad de cuidados intensivos, viendo a alguien como yo. Las relaciones continuas con proveedores de atención primaria de confianza también pueden ayudar a garantizar gran parte de la seguridad o urgencia de intervenciones como la vacunación contra el Covid-19. Los excluidos pueden pagar el precio y terminar con una neumonía por Covid grave y potencialmente mortal en la unidad de cuidados intensivos.

Numerosos estudios lo confirman. Un estudio, por ejemplo, encontró que alrededor de una cuarta parte de las personas de bajos ingresos experimentan interrupciones en la cobertura dentro de un año; Las personas con tales interrupciones en la cobertura tienen más probabilidades de tener que cambiar de médico o de recetas, omitir dosis de sus medicamentos, ir a la sala de emergencias o informar problemas de salud que aquellos con cobertura continua. Aunque las vacunas contra la Covid-19 eran gratuitas, mis colegas y yo descubrimos que la cobertura sanitaria y el acceso a la atención se asociaban con una mayor aceptación de las dosis de refuerzo. Otro de nuestros estudios identificó un fuerte aumento en las hospitalizaciones por emergencias diabéticas cuando los adolescentes se convirtieron en adultos jóvenes en los EE. UU. (una época de frecuentes interrupciones de la cobertura), pero no en Canadá, donde el seguro es universal y continuo durante toda la vida.

Otros trabajos destacan la importancia crítica de una relación con un médico de atención primaria, impedida por brechas o incluso cambios en la cobertura. Un ensayo clínico publicado hace décadas encontró que los veteranos mayores que fueron asignados al azar a atención primaria «continua» (es decir, que acudían regularmente al mismo proveedor) pasaban menos días en el hospital y la UCI que aquellos asignados al azar a atención interrumpida. Este año, un estudio cuasiexperimental encontró que cuando los beneficiarios de Medicare pierden a su médico de atención primaria, experimentan un aumento del 3 por ciento en las admisiones hospitalarias y un sorprendente aumento del 4 por ciento en la mortalidad. Atención médica desconectada e interrumpida, es decir Puede que no sea una preocupación en absoluto.

Desde su creación, Medicaid ha estado en la primera línea de la batalla por el Estado de bienestar estadounidense. En 1964, los demócratas arrasaron en las elecciones de mitad de período, dándoles la mayoría en el Congreso que necesitaban para finalmente promulgar la tan esperada reforma del sistema de salud. Al año siguiente, el presidente Lyndon Johnson promulgó la Ley de Medicare y Medicaid. Medicare fue diseñado siguiendo los lineamientos de la Seguridad Social Universal: proporcionó una especie de derecho legal nacional a la atención médica para casi todos los estadounidenses mayores. Medicaid, por el contrario, llegó al mundo como un programa de prueba de ingresos parcialmente financiado (y controlado) por los estados, con la elegibilidad inicialmente limitada a los llamados «absolutamente necesitados»: individuos que no sólo eran pobres sino que también participaban en ciertos sectores sociales. programas. Si bien los pagos de bolsillo de Medicaid suelen ser bajos o incluso nulos, el programa brinda acceso a una gama más reducida de proveedores que el Medicare tradicional. Medicaid también está sujeto a los caprichos y prejuicios de los legisladores estatales, que tienen un margen de maniobra considerable para reducir los criterios de elegibilidad o los beneficios, a veces con dureza. Aún así, desde su creación, el programa Medicaid se ha ampliado y mejorado enormemente, especialmente como resultado de la Ley de Atención Médica Asequible del presidente Barack Obama, que fue diseñada para que todas las personas de bajos ingresos fueran elegibles.

La expansión de Medicaid tiene beneficios importantes y bien documentados: mejora el acceso a la atención médica y a la salud misma, y ​​de hecho salva muchas vidas. Sin embargo, el muy necesario aumento de la participación provocado por la provisión de cobertura ininterrumpida (las inscripciones aumentaron de 71 millones a 94 millones entre enero de 2020 y abril de 2023) fue al mismo tiempo un testimonio de cuánto «fuga» o movimiento en -y -fuera del programa, ocurre fuera de los años de la plaga cuando dichas defensas no están en vigor. Pequeños aumentos en los ingresos familiares pueden hacer que alguien no sea elegible para Medicaid. Los estados en movimiento pueden provocar una cancelación de la suscripción. A veces existen onerosas barreras administrativas para la inscripción, que pueden ser particularmente difíciles para los trabajadores con empleo o ingresos inestables o circunstancias de vida precarias. La redeterminación anual de elegibilidad puede resultar en la cancelación de la inscripción si los formularios no se completan correctamente o cuando las agencias gubernamentales los envían a la dirección incorrecta.

Una serie de noticias antes de la pandemia revelaron cuán comunes son estas opciones de exclusión voluntaria, al menos en muchos estados. En 2018, alrededor de 70.000 personas, en su mayoría niños, fueron canceladas del programa Medicaid en Missouri, principalmente «porque no respondieron a un formulario de renovación enviado por correo», según NPR. historia 2019 Tribuna de Texas describe cómo el estado utiliza un sistema automatizado de verificación de ingresos familiares varias veces al año para confirmar la elegibilidad actual de los niños, lo que hace que miles de niños pierdan la cobertura cada mes, a veces por error. El mismo año, El tennesse informó que 120.000 habían abandonado el programa Medicaid de Tennessee desde 2017: «Casi todas estas exclusiones se produjeron cuando el gobierno estatal procesó las renovaciones de seguros con un sistema obsoleto de formularios en papel y correo postal», señaló el periódico. De manera similar, en Idaho, un gran número de niños fueron expulsados ​​de Medicaid en los años previos a la pandemia gracias al sistema de inscripción más oneroso del estado, impulsado al menos en parte por las directrices de la administración Trump. ProPública encontró. Nada de esto es una aberración: un estudio reciente encontró que los participantes de Medicaid tienen aproximadamente un 20 por ciento de posibilidades de experimentar una interrupción de la cobertura en un período determinado de dos años.